Schmerzen beim Sex sind häufig, und fast alles davon ist behandelbar

Die meisten Frauen, bei denen Sex wehtut, gehen von zwei Dingen aus. Dass sie selbst schuld sind, und dass sie damit allein sind. Beides stimmt nicht, und das Zweite stimmt besonders deutlich nicht.

Schmerzen beim Sex gehören zu den häufigsten körperlichen Beschwerden in der Frauengesundheit und zu den am seltensten richtig behandelten. Sie kommen mit Mitte zwanzig vor und mit siebzig. Die Liste der Ursachen ist überschaubar, die meisten davon lassen sich in einem einzigen Termin einordnen, wenn jemand die richtige Frage stellt, und die meisten sprechen auf Behandlung an.

Was Schmerzen beim Sex medizinisch bedeuten

Der Fachbegriff lautet Dyspareunie und heißt schlicht: Schmerz während oder nach dem Sex.² Das ist eine Beschreibung, keine Diagnose. Niemand sollte mit diesem Wort und sonst nichts nach Hause geschickt werden.

Wichtig ist der Unterschied zwischen Schmerz, den es von Anfang an gab, und Schmerz, der nach einer Phase mit schmerzfreiem Sex begonnen hat. Das Erste deutet auf muskuläres Anspannen, Hauterkrankungen oder anatomische Gründe. Das Zweite deutet auf etwas, das sich geändert hat: eine Geburt, eine Operation, eine Infektion, ein neues Medikament, die Menopause oder eine Schmerzphase, die deinem Körper das Anspannen beigebracht hat.

Wie häufig das ist

Eine große Minderheit der Frauen berichtet aktuell über Schmerzen beim Sex, und eine klare Mehrheit kennt sie aus irgendeiner Phase ihres Lebens. Nach der Menopause steigt dieser Anteil steil an, weil die Gewebeveränderungen fast alle betreffen.¹⁷

Das Alleinsein damit richtet echten Schaden an. Wer glaubt, die Einzige zu sein, spricht es nicht an, und was nie angesprochen wird, wird nie behandelt.

Wo es wehtut, sagt am meisten aus

Wenn du eine einzige Information mit in den Termin nimmst, dann die Stelle. Sie grenzt die Ursachen schneller ein als jeder Test.

Schmerz am Eingang, beim ersten Kontakt oder beim Eindringen, ist etwas anderes als Schmerz tief innen. Beim Eingangsschmerz geht es meist um die Haut, das Gewebe oder die Muskulatur an der Öffnung. Beim tiefen Schmerz meist um ein Organ oder eine Struktur, gegen die gedrückt wird.

Manche Frauen haben beides, und das ist bei langer Dauer häufig, weil tiefer Schmerz der Muskulatur am Eingang das Anspannen beibringt.

Eingangsschmerz durch trockenes oder dünnes Gewebe

Die häufigste Ursache für Schmerz am Eingang ist schlicht Reibung. Gewebe, das zu wenig befeuchtet ist, oder Gewebe, das dünner und weniger dehnbar geworden ist, erzeugt ein Brennen oder ein Wundgefühl, oft noch ein oder zwei Tage danach.

Zwei Situationen erklären das meiste davon. Die erste ist zu wenig Erregung vor dem Eindringen, ein Timingproblem und kein Versagen. Die zweite ist niedriges Östrogen, das das Gewebe dünner macht und die eigene Befeuchtung verringert. Das passiert rund um und nach der Menopause, in der Stillzeit und bei manchen Frauen unter hormoneller Verhütung.⁶

Die zweite Variante bessert sich mit Gleitmittel allein nicht, weil Gleitmittel die Oberfläche behandelt und nicht das Gewebe. Lokales vaginales Östrogen tut genau das, und es wirkt gut.

Eingangsschmerz durch verkrampfte Muskulatur

Die Muskulatur rund um den Scheideneingang kann sich unwillkürlich so stark anspannen, dass Eindringen schmerzhaft oder unmöglich wird. Das ist Vaginismus, und keine Frau entscheidet sich dafür oder kann es einfach abstellen.¹

Es kann von Beginn an da sein, sodass schon Tampons, Untersuchungen und erste Versuche schwierig waren. Es kann sich auch später entwickeln, nach jeder Erfahrung, die dem Körper beigebracht hat, dass Eindringen Schmerz bedeutet. Ist das Muster einmal da, hält es sich selbst am Leben: Erwartung führt zu Anspannung, Anspannung zu Schmerz, Schmerz bestätigt die Erwartung.

Das lässt sich gut behandeln, und das gehört gesagt, weil Frauen mit Vaginismus häufig fälschlich hören, das sei psychisch und bleibe so.

Der Beckenboden kann zu fest sein, nicht zu schwach

Fast alles, was Frauen über den Beckenboden hören, dreht sich um Schwäche. Mehr anspannen. Beckenbodentraining. Für manche Probleme stimmt dieser Rat, für dieses macht er es schlimmer.

Ein überaktiver Beckenboden ist Muskulatur, die nie ganz loslässt. Sie steht dauerhaft unter Teilspannung, wie ein zusammengebissener Kiefer. Die Folge sind Schmerzen beim Eindringen, ein Ziehen danach, manchmal häufiger Harndrang, manchmal Verstopfung, manchmal Rücken oder Hüftschmerzen, die niemand mit derselben Quelle verbindet.⁴

Einer Frau mit überaktivem Beckenboden zu sagen, sie solle ihn kräftigen, macht es schlimmer. Das ist einer der häufigsten und am leichtesten vermeidbaren Fehler in diesem Bereich.

Ein Muskel, der wehtut, ist nicht immer ein schwacher Muskel. Manchmal ist er ein Muskel, der vergessen hat, wie man aufhört.

Der Denkfehler, der die Behandlung verändert

Tiefer Schmerz und worauf er hindeutet

Schmerz, den du tief innen spürst, vor allem in bestimmten Stellungen oder bei tieferem Eindringen, spricht dafür, dass etwas berührt wird, das nicht berührt werden möchte.

Endometriose ist die Ursache, die du kennen solltest, weil sie häufig ist und bis zur Diagnose oft Jahre vergehen. Ihre Variante von schmerzhaftem Sex ist typischerweise tief, oft schlimmer rund um die Periode und begleitet von Regelschmerzen, die in keinem Verhältnis stehen, und von Schmerzen beim Stuhlgang zu bestimmten Zyklusphasen.⁷

Myome und Eierstockzysten können lageabhängig tiefen Schmerz erzeugen.²² Eine Senkung der Beckenorgane ebenso, genauso Verwachsungen nach Bauchoperationen oder einem Kaiserschnitt. Darmerkrankungen wie das Reizdarmsyndrom kommen oft genug dazu, dass sich das Muster zu beachten lohnt.

Infektionen machen Schmerz, der plötzlich auftaucht

Schmerz, der neu begonnen hat, vor allem zusammen mit verändertem Ausfluss, verändertem Geruch, Juckreiz oder Brennen beim Wasserlassen, spricht für eine Infektion. Scheidenpilz und bakterielle Vaginose machen beides und sind beide einfach zu behandeln.¹¹

Eine Entzündung im kleinen Becken wiegt schwerer. Sie verursacht tiefen Schmerz beim Sex, anhaltende Unterleibsschmerzen, veränderten Ausfluss und manchmal Fieber, und sie braucht rasch Antibiotika, weil sie unbehandelt die Fruchtbarkeit beeinträchtigen kann.⁹ Neuer tiefer Schmerz mit einem dieser Begleiter ist nichts zum Abwarten.

Schmerz, bei dem nichts zu sehen ist

Manche Frauen haben anhaltende Schmerzen an der Vulva ohne Infektion, ohne Hautveränderung und mit unauffälliger Untersuchung. Das ist Vulvodynie, und sie ist eine echte Erkrankung und keine höfliche Verlegenheitsdiagnose.⁵

Beschrieben wird meist Brennen, Wundsein oder Stechen, entweder dauerhaft oder nur bei Berührung und Druck. Die druckabhängige Variante wird oft mit einem Wattestäbchen festgestellt, indem abgetastet wird, welche Punkte am Eingang empfindlich sind. Dieser Test dauert zwei Minuten und wird ständig übersprungen.

Behandelt wird mit Beckenbodenphysiotherapie, örtlichen Mitteln und manchmal Medikamenten, die überaktive Nervensignale beruhigen. Das wirkt, aber langsam.

Hauterkrankungen, die jahrelang übersehen werden

Die Vulva kann Hauterkrankungen entwickeln wie jede andere Stelle auch, und die, die Schmerzen beim Sex machen, werden deutlich zu selten erkannt.

Lichen sclerosus ist die wichtigste. Sie macht Juckreiz, weißliche oder empfindliche Haut, Einrisse beim Sex, und mit der Zeit kann sie die Form des Gewebes verändern. Sie spricht gut auf eine starke Kortisonsalbe an und braucht dauerhafte Begleitung, deshalb zählt der richtige Name.¹⁴ Frauen tragen sie oft ein Jahrzehnt mit sich herum und werden dabei gegen einen Scheidenpilz behandelt, der nie ganz weggeht.

Wenn du wiederholt gegen Pilz behandelst und es nicht besser wird, lass die Haut richtig anschauen.

Warum das so verlässlich abgetan wird

Es gibt drei Gründe, und keiner davon liegt bei dir.

Termine sind kurz, und dieses Problem braucht eine sorgfältige Anamnese. Schmerz beim Sex anzusprechen ist manchen Behandelnden noch unangenehm, also wird nicht danach gefragt, wenn die Patientin nicht fragt. Und es hält sich die bequeme Annahme, Sexschmerz bei Frauen sei Angst, was einen Ausgang aus einem Gespräch bietet, das sonst eine Untersuchung erfordern würde.

Die praktische Antwort darauf ist, konkret zu sein statt entschuldigend. Sag, wo es wehtut, wie oft, seit wann und was du schon probiert hast. Konkrete Angaben lassen sich viel schwerer wegwischen als “Sex ist unangenehm”.

Wie eine gute Abklärung abläuft

Du darfst ein Gespräch über Ort, Zeitpunkt und Vorgeschichte erwarten, und danach eine Untersuchung, die mit Anschauen beginnt und nicht mit Anfassen.

Wer sorgfältig untersucht, sieht sich die Haut an, tastet mit einem Wattestäbchen die empfindlichen Punkte am Eingang ab und beurteilt die Beckenbodenmuskulatur mit den Fingern, statt sofort zum Spekulum zu greifen. Abstriche kommen dazu, wenn eine Infektion plausibel ist, ein Ultraschall, wenn tiefer Schmerz auf etwas Strukturelles hindeutet.

Wenn die Untersuchung wehtut, ist das eine Information und kein Scheitern. Sag es in dem Moment, denn wo und wann es dabei wehtat, gehört zur Diagnose.

Die Behandlung, die kaum jemand angeboten bekommt

Beckenbodenphysiotherapie ist die am stärksten unterschätzte Behandlung in diesem ganzen Feld.

Gemeint sind keine Übungen, die du dir zusammensuchst. Eine Beckenbodenphysiotherapeutin beurteilt die Muskulatur direkt und bringt dir dann das Loslassen bei, wenn Loslassen gefragt ist: eine Atmung, die den Beckenboden sinken lässt, manuelle Arbeit an verspannten Punkten, schrittweise Gewöhnung und oft Dilatatoren, strukturiert eingesetzt statt als Tortur.

Sie hat gute Ergebnisse bei Vaginismus, bei überaktivem Beckenboden, bei Vulvodynie und bei Schmerzen, die nach einer Geburt geblieben sind. Frag sie namentlich nach, denn es gibt sie oft und erwähnt wird sie selten.

Wie Behandlung konkret aussieht

Bei Reibung und Trockenheit: ein gutes Gleitmittel, großzügig verwendet, ein Feuchtigkeitspräparat für die Scheide regelmäßig statt nur beim Sex, und lokales Östrogen bei dünner gewordenem Gewebe. Es wirkt am Gewebe selbst und ist etwas anderes als eine Hormontherapie für den ganzen Körper.

Bei muskulären Ursachen: Physiotherapie, meist über mehrere Monate, manchmal mit Dilatatoren.

Bei Endometriose: hormonelle Behandlung zur Zyklusunterdrückung, Schmerzbehandlung und in manchen Fällen eine Operation.

Bei Infektionen: das passende Antibiotikum oder Antimykotikum, und die Mitbehandlung des Partners, wo das nötig ist.

Bei Hauterkrankungen: die richtige Salbe und eine Verlaufskontrolle.

Wann du dich untersuchen lassen solltest, statt selbst zu handeln

Manche Beschwerden gehören nicht in Eigenregie, so verlockend Abwarten auch ist.

Blutungen nach dem Sex sind meistens Trockenheit oder eine harmlose Veränderung am Gebärmutterhals. Abgeklärt werden sie trotzdem, weil die seltenen Fälle, in denen etwas anderes dahintersteckt, genau die sind, auf die es ankommt. Eine Blutung nach der Menopause ist die eine Beschwerde in diesem Artikel, bei der Tempo am meisten zählt.¹⁹

Wie realistische nächste Monate aussehen

Schreib zunächst zwei oder drei Wochen lang das Muster auf: wo, wann, wie stark, was anders war. Das ist das Nützlichste, was du vor jedem Termin tun kannst.

Dann lass dich untersuchen und frag direkt nach den Punkten aus der Liste oben, statt darauf zu warten, dass sie dir angeboten werden.

Dann gib der Behandlung die Zeit, die sie braucht. Muskelmuster aus Jahren lösen sich nicht in vierzehn Tagen. Gewebe unter lokalem Östrogen braucht mehrere Wochen. Endometriosebehandlung beurteilst du über Zyklen.

Aufzuhören, wenn etwas wehtut, ist kein Aufgeben. Durch den Schmerz weiterzumachen bringt dem Beckenboden noch festeres Anspannen bei und verlängert die spätere Behandlung.

Was das nicht ist

Dass Sex für dich angenehm ist, ist keine Leistung, die du jemandem schuldest. Wer deine Schmerzen als Unannehmlichkeit behandelt, hat dir etwas Wichtiges über die Beziehung gesagt, und keine Physiotherapie der Welt löst das.

Praktisch hilft es, Eindringen für die Dauer der Behandlung wegzulassen. Nicht als Rückzug, sondern weil das Weitermachen mit genau der Sache, die wehtut, jede hier beschriebene Behandlung untergräbt.

Die ehrlichen Grenzen

Nicht jeder Fall löst sich vollständig auf. Vor allem eine lange bestehende Vulvodynie kann sich deutlich bessern, ohne ganz zu verschwinden, und manche Frauen leben mit einem Rest an Beschwerden, der begleitet und nicht geheilt wird.

Das ist die Minderheit, und es ist weit entfernt von dem Punkt, an dem die meisten Frauen starten: dass sich nichts machen lässt und niemand zuhört. Für die meisten Ursachen auf dieser Liste ist eine echte Besserung realistisch, oft sogar völlige Beschwerdefreiheit, durch Behandlungen, die es längst gibt und nach denen du namentlich fragen musst.