Es gibt zwei laute Erzählungen über die Hormontherapie, und keine davon nützt einer Frau viel, die sich entscheiden will.

Die ältere Erzählung sagt, sie verursache Krebs und sei aus gutem Grund aufgegeben worden. Die neuere sagt, sie sei zu Unrecht verteufelt worden, die Angst sei ein Fehler gewesen und die meisten Frauen sollten sie nehmen. Die erste Erzählung ist veraltet. Die zweite schießt über das Ziel hinaus.

Was jetzt kommt, ist der Aufbau der Entscheidung, nicht die Antwort darauf. Die Antwort hängt an deiner Vorgeschichte, und niemand, der einen Artikel schreibt, kennt deine Vorgeschichte.

Was die Hormontherapie tatsächlich ist

Sie ersetzt Hormone, die deine Eierstöcke weitgehend nicht mehr herstellen, in Dosen weit unter denen einer Antibabypille und viel näher an dem, was dein Körper früher selbst produziert hat.1 2

Mehr steckt nicht dahinter. Sie ist kein Aufputschmittel, keine Verjüngungskur und keine Kinderwunschbehandlung. Sie behandelt Beschwerden, die durch einen Mangel entstehen, und sie hört auf zu wirken, wenn du sie absetzt.

Die zwei Bestandteile, und warum es den zweiten gibt

Östrogen erledigt die Arbeit an den Beschwerden. Es ist der Teil, der Wallungen, nächtliches Schwitzen, Trockenheit und Knochenabbau verringert.

Wenn du noch eine Gebärmutter hast, baut Östrogen allein die Gebärmutterschleimhaut nach und nach auf, und das erhöht mit der Zeit das Risiko für Gebärmutterkrebs. Deshalb wird ein zweites Hormon dazugegeben, ein Gestagen, das die Schleimhaut dünn hält.16 Das ist in diesem Zusammenhang seine ganze Aufgabe.

Wenn deine Gebärmutter entfernt wurde, gibt es keine Schleimhaut zu schützen, und Östrogen wird allein eingesetzt. Das ist wichtig, weil der größte Teil des Unterschieds im Risikobild zwischen Frauen genau aus dieser Trennung stammt.

Die Formen, in denen es sie gibt

Östrogen kann als Tablette geschluckt, als Pflaster getragen, als Gel oder Spray auf die Haut gebracht oder als kleines Implantat gegeben werden. Der Gestagenanteil kann eine Tablette sein, Teil eines Kombipflasters, oder er kommt aus einer Hormonspirale in der Gebärmutter, die nebenbei gleich die Verhütung übernimmt.

Die Form ist nicht nur Geschmackssache. Eine Tablette wird geschluckt und läuft durch deine Leber, bevor sie den Rest deines Körpers erreicht, und diese erste Runde verändert, wie dein Körper mit den Eiweißen der Blutgerinnung umgeht. Ein Pflaster oder Gel geht über die Haut und überspringt diesen Schritt.

Deshalb neigen die aktuellen Empfehlungen in vielen Ländern zur Gabe über die Haut, sobald eine Frau zusätzliche Risiken für Thrombosen mitbringt, etwa eine frühere Thrombose, eine deutliche Familiengeschichte, Migräne mit Aura oder ein höheres Körpergewicht.11

Vaginales Östrogen ist eine eigene Behandlung

Wenn deine Hauptprobleme Trockenheit sind, Schmerzen beim Sex oder wiederkehrende Blasenentzündungen und Harndrang, gibt es niedrig dosiertes Östrogen zur örtlichen Anwendung, als Creme, Gel, Tablette oder Ring.

Weil davon so wenig in den restlichen Körper gelangt, trägt es nicht dieselbe Risikodiskussion wie Tabletten oder Pflaster. Es kann oft auch von Frauen genutzt werden, die keine Hormontherapie für den ganzen Körper bekommen dürfen, wobei das eine ärztliche Entscheidung bleibt, besonders nach Brustkrebs.15 10

Es ist außerdem die Behandlung, die den meisten Frauen nie angeboten wird, obwohl gerade die Beschwerden im Genital und Blasenbereich diejenigen sind, die mit der Zeit nicht von allein besser werden. Wallungen verschwinden meist irgendwann. Trockenheit in der Regel nicht.

Was sie zuverlässig leistet

Hitzewallungen und nächtliches Schwitzen sprechen auf Östrogen besser an als auf alles andere Verfügbare.4 7 Das ist der am wenigsten umstrittene Punkt im ganzen Feld.

Sie schützt die Knochen. Der Verlust an Östrogen beschleunigt den Knochenabbau in den Jahren um die letzte Periode herum, und die Hormontherapie bremst das und senkt Brüche, solange sie eingenommen wird.14

Der Schlaf wird häufig besser, hauptsächlich weil das fünfmalige Aufwachen durch Hitze aufhört. Stimmung und Konzentration bessern sich oft aus demselben Grund gleich mit.

Örtliche Beschwerden sprechen gut auf örtliche Behandlung an, meist innerhalb weniger Wochen.

Was sie nicht leistet

Sie ist kein Allzweckmittel. Sie dreht das Altern nicht zurück, garantiert keinen Gewichtsverlust und behebt keine Erschöpfung, die eine andere Ursache hat.

Sie ist keine Behandlung gegen Depression und ersetzt auch keine.

Sie ist keine Verhütung. Eine Schwangerschaft bleibt möglich, bis zwölf Monate ohne Periode vergangen sind.5 6

Und sie ersetzt nicht die gewöhnlichen Grundlagen. Schlaf, Eiweiß, Krafttraining und Alkohol beeinflussen weiterhin, wie es dir geht, mit oder ohne Hormone.

Die Risiken, klar benannt

Drei Risiken kommen zur Sprache, und sie sind nicht gleich groß.

Brustkrebs. Die kombinierte Therapie ist mit einem kleinen Anstieg verbunden, der mit der Dauer der Anwendung zunimmt und nach dem Absetzen wieder zurückgeht. Östrogen allein zeigt dieses Muster nicht. Der Anstieg durch die kombinierte Therapie ist in absoluten Zahlen gering und vergleichbar mit dem Unterschied durch regelmäßiges Trinken oder deutliches Mehrgewicht. Dieser Vergleich ist als Größenordnung gemeint, nicht als Freibrief. Wenn du eine deutliche Familiengeschichte hast, ist dein Ausgangspunkt ein anderer, und das Gespräch sollte das abbilden.3

Thrombosen. Tabletten tragen einen kleinen Anstieg des Risikos für Gerinnsel in Beinen oder Lunge. Pflaster und Gele scheinen diesen Anstieg nicht mitzubringen, weil sie nicht zuerst durch die Leber laufen. Für eine Frau ohne weitere Risiken ist auch das Tablettenrisiko klein. Für eine Frau mit mehreren zählt die Wahl des Weges.

Schlaganfall. Östrogen als Tablette ist mit einem kleinen Anstieg des Schlaganfallrisikos verbunden, der mit dem Alter steigt. Die Gabe über die Haut sieht auch hier günstiger aus. Für eine Frau Anfang fünfzig sind die absoluten Zahlen niedrig.12

Was 2002 geschah, und was heute verstanden wird

2002 wurde eine große amerikanische Studie zur Hormontherapie vorzeitig abgebrochen und weltweit so berichtet, als habe sie gezeigt, dass die Therapie Brustkrebs und Herzprobleme verursacht. In mehreren Ländern brachen die Verordnungen binnen Monaten ein, und eine ganze Ärztegeneration wurde in diesem Nachhall ausgebildet.

Zwei Dinge liefen beim Lesen der Ergebnisse schief.

Das erste war das relative Risiko, berichtet ohne absolute Zahlen. Der Anstieg in der Schlagzeile klang dramatisch. Übersetzt in die Zahl der zusätzlich betroffenen Frauen war er klein.

Das zweite war das Alter. Die untersuchten Frauen waren im Schnitt in ihren Sechzigern, und viele lagen mehr als ein Jahrzehnt hinter ihrer letzten Periode. Das ist nicht die Gruppe, die üblicherweise um eine Behandlung bittet. Spätere Auswertungen trennten die Ergebnisse nach Alter, und das Bild für Frauen, die in ihren Fünfzigern begannen, sah deutlich anders aus als die Schlagzeile.

Was heute verstanden wird, ist nicht, dass die Studie falsch war. Ihre Aussagen für ältere Frauen mit spätem Beginn haben Bestand. Verstanden wird, dass ihre Ergebnisse auf eine viel breitere Gruppe übertragen wurden, als sie jemals beschreiben konnte.

Die Frage des Zeitpunkts

Aus dieser Neuauswertung entstand der Gedanke, dass der Zeitpunkt des Beginns genauso zählt wie das Präparat.

Nahe am Übergang begonnen, also im Regelfall unter sechzig oder innerhalb von zehn Jahren nach der letzten Periode, sieht das Verhältnis von Nutzen und Risiko für die meisten Frauen mit Beschwerden günstig aus. Viel später begonnen sieht dieselbe Behandlung weniger günstig aus, hauptsächlich wegen Herz und Gefäßen.13

Die wahrscheinliche Erklärung lautet, dass Östrogen sich in noch weitgehend gesunden Gefäßen anders verhält als in Gefäßen, in denen sich über Jahre Veränderungen angesammelt haben. Diese Erklärung ist plausibel, aber nicht abschließend geklärt, und ehrliche Quellen beschreiben sie als Arbeitsmodell.

Wem sie meist nicht angeboten wird

Eine bestehende oder frühere Brustkrebserkrankung, manche andere hormonempfindliche Krebsarten, ungeklärte vaginale Blutungen, eine aktive Lebererkrankung sowie eine kürzliche oder bestehende Thrombose führen dazu, dass eine Hormontherapie für den ganzen Körper entweder vermieden oder von einer Spezialistin geführt wird.

Nichts davon ist in jedem Fall ein dauerhaftes Verbot, und eine örtliche vaginale Behandlung bleibt manchmal trotzdem möglich. Es sind Gründe für ein Gespräch in einer Spezialsprechstunde statt in der Allgemeinpraxis.

Wie die ersten drei Monate aussehen

Rechne mit einer Eingewöhnung. Brustspannen, etwas Blähbauch, Kopfschmerzen und unregelmäßige Blutungen sind am Anfang häufig und legen sich meist innerhalb von etwa drei Monaten.

Dosis und Form werden oft ein oder zwei Mal angepasst, bis etwas passt. Nach zwei Wochen zu schließen, dass es nicht wirkt, ist der häufigste Weg, auf dem Frauen eine Behandlung aufgeben, die ihnen gepasst hätte.

Anhaltende Blutungen über mehrere Monate hinaus solltest du allerdings nicht aussitzen. Sie gehören gemeldet und angesehen.

Wo Testosteron hineinpasst

Frauen bilden auch Testosteron, und die Werte sinken allmählich mit dem Alter, statt zur Menopause abzustürzen. In mehreren Ländern wird eine niedrige Dosis aus genau einem Grund verordnet: anhaltend geringe sexuelle Lust, die Leidensdruck erzeugt und sich unter Östrogen allein nicht gebessert hat.

Zwei Dinge lohnt es zu wissen. Es wird meist zusätzlich zu Östrogen verordnet und nicht anstelle davon, und vielerorts ist kein Präparat für Frauen zugelassen, sodass ein Männerpräparat in einem Bruchteil der Dosis verwendet wird. Das ist gängige Praxis und zugleich ein Grund, warum es ordentliche Kontrolle braucht, statt es privat und ohne Nachsorge zu besorgen.

Testosteron ist keine Behandlung gegen Müdigkeit, keine für die Körperzusammensetzung und kein Allzweckmittel für die Lebensmitte, was immer die Werbung nahelegt. Die Datenlage stützt die Anwendung bei geringer Lust und stützt den Rest derzeit nicht.

Wie lange Frauen dabei bleiben

Es gibt kein festes Enddatum, und die alte Regel, nach fünf Jahren unabhängig von allem aufzuhören, gilt weitgehend als zu grob und wurde verlassen.

Der realistische Weg ist eine jährliche Überprüfung: Welche Beschwerden kämen zurück, wenn du aufhörst, wie sieht dein Risikobild jetzt aus, wo du älter bist, und passt die Form noch. Manche Frauen nehmen sie zwei Jahre und sind fertig. Andere bleiben deutlich länger dabei, mit jedes Mal neu abgewogenem Verhältnis.

Das Absetzen läuft üblicherweise über ein schrittweises Reduzieren statt über einen abrupten Stopp, denn ein plötzlicher Entzug kann Beschwerden heftig zurückbringen und macht es schwer zu erkennen, ob sie überhaupt weg waren.

Frauen mit früher Menopause sind hier eine eigene Gruppe. Eine Behandlung wird in der Regel mindestens bis zum üblichen Menopausenalter empfohlen, denn die Sorge gilt in dieser Lage nicht der Beschwerdekontrolle, sondern der Wirkung vieler zusätzlicher Jahre ohne Östrogen auf Knochen und Herz.8 9

Wenn du lieber nicht willst oder nicht kannst

Es gibt verschreibungspflichtige Mittel ohne Hormone gegen Wallungen, und einige davon wirken wirklich. Strukturierte psychologische Verfahren haben brauchbare Belege dafür, dass sie Wallungen und nächtliches Aufwachen als weniger störend erlebbar machen, auch ohne deren Häufigkeit zu verändern.

Weniger Alkohol, Schlafprobleme direkt behandeln und Krafttraining für die Knochen zählen unabhängig von der Hormonentscheidung, und sie sind keine Trostpreise.

Wenn deine Beschwerden nicht von den Hormonen kommen

Bevor du dich in einer Hormonentscheidung einrichtest, lohnt es sich zu prüfen, dass nichts anderes im Spiel ist.

Eine Schilddrüsenunterfunktion erzeugt Erschöpfung, Gewichtsveränderung, gedrückte Stimmung und Zyklusstörungen, die sich fast vollständig überschneiden.17 Eisenmangel erzeugt Erschöpfung, Kurzatmigkeit und schlechte Konzentration und ist bei starken Blutungen im Übergang häufig. Schlafapnoe, Blutarmut, Diabetes, Depression und Nebenwirkungen bestehender Medikamente gehören ebenfalls auf die Liste.

Wie du das Gespräch führst

Bring drei Dinge mit: was deine schlimmste Beschwerde ist, was deine eigene und deine Familiengeschichte enthält, und was du bereits versucht hast.

Sinnvolle Fragen sind, welche Form vorgeschlagen wird und warum, ob die Gabe über die Haut für dich passt, ob eine örtliche Behandlung deine Hauptbeschwerde allein abdecken würde, woran ihr erkennen wollt, dass es wirkt, und wann die nächste Kontrolle stattfindet.

Wenn du gehst, ohne zu wissen, was in drei Monaten passiert, ist der Termin nicht zu Ende.

Die ehrlichen Grenzen

Es gibt keine Version dieser Entscheidung ohne Unsicherheit darin. Die Belege sind stark bei Wallungen und Knochen, brauchbar beim Zeitpunkt und bei manchen langfristigen Fragen wirklich umstritten, unter anderem bei der Hirngesundheit.

Nicht umstritten ist, dass die Entscheidung dir gehört und der Ärztin, die deine Vorgeschichte kennt, und dass sowohl die aus 2002 geerbte Angst als auch die Begeisterung der heutigen Gegenbewegung schlechte Ersatzstücke für dieses Gespräch sind.